民事反诉状(公民提起民事反诉用)
反诉原告(本诉被告)：×××，男/女，××××年××月××日生，×族，……(写明工作单位和职务或职业)，住……。联系方式：……。
法定代理人/指定代理人：×××，……。
委托诉讼代理人：×××，……。
反诉被告(本诉原告)：×××，……。
……
(以上写明当事人和其他诉讼参加人的姓名或者名称等基本信息)
反诉请求：
……
事实和理由：
……
证据和证据来源，证人姓名和住所：
……
此致
××××人民法院
附：本反诉状副本×份
反诉人(签名)
××××年××月××日
【说明】
1．本样式根据《中华人民共和国民事诉讼法》第五十一条、第一百二十条第一款、第一百二十一条制定，供公民提起民事反诉用。
2．反诉应当向人民法院递交反诉状，并按照被反诉人数提出副本。
3．反诉原告应当写明姓名、性别、出生日期、民族、职业、工作单位、住所、联系方式。反诉原告是无民事行为能力或者限制民事行为能力人的，应当写明法定代理人姓名、性别、出生日期、民族、职业、工作单位、住所、联系方式，在诉讼地位后括注与原告的关系。
4．反诉时已经委托诉讼代理人的，应当写明委托诉讼代理人基本信息。
5．被反诉被告是自然人的，应当写明姓名、性别、工作单位、住所等信息；反诉被告是法人或者其他组织的，应当写明名称、住所等信息。
6．反诉状应当由本人签名。