声明书
本单位在起诉被告×××污染环境/破坏生态公益诉讼前五年内(××××年××月××日至××××年××月××日)未因从事业务活动违反法律、法规的规定，受过行政、刑事处罚。
特此声明。
此致
××××人民法院
声明人(公章和签名)
××××年××月××日
【说明】
1．本样式根据《中华人民共和国环境保护法》第五十八条、《最高人民法院关于审理环境民事公益诉讼案件适用法律若干问题的解释》第五条、第八条第三项制定，供社会组织提起环境民事公益诉讼时，声明无违法记录用。
2．社会组织在提起诉讼前五年内未因从事业务活动违反法律、法规的规定受过行政、刑事处罚的，可以认定为“无违法记录”。
3．声明书应当由社会组织的法定代表人或者主要负责人签名并加盖公章。