×××人民法院
支付国家赔偿金申请书
（人民法院申请赔偿金用）
（××××）×法赔字第×号
××××（财政部门名称）：
×××（赔偿请求人姓名或名称）申请国家赔偿一案，我院经审查于××××年××月××日作出（××××）×法赔字第×号国家赔偿决定（如系上级人民法院赔偿委员会决定的，则写明上级人民法院赔偿委员会作出国家赔偿决定的时间及案号），……（决定的赔偿金额等内容）。依照《中华人民共和国国家赔偿法》第三十七条、《国家赔偿费用管理条例》第八条的规定，我院向你部门申请支付国家赔偿金……（具体数额）元。
特此申请。
附：1.赔偿请求人支付国家赔偿金的申请书
2.国家赔偿决定书
3.赔偿请求人的身份证明
××××年××月××日
（院印）
制作说明
一、本申请书样式依照《中华人民共和国国家赔偿法》第三十七条、《国家赔偿费用管理条例》第八条的规定制作，供人民法院向有关财政部门申请赔偿金时使用。
二、作为赔偿义务机关的人民法院应当自收到赔偿请求人支付赔偿金申请之日起七日内，依照预算管理权限向有关财政部门提出书面的支付申请。
三、所附决定书是指发生法律效力的国家赔偿决定书，根据具体情况写明决定机关名称、案件编号和文书标题，如“×××人民法院赔偿委员会（××××）×法委赔字第×号国家赔偿决定书”。赔偿金如果涉及国家上年度职工平均工资标准的，且作出国家赔偿决定时尚未公布该标准的，则在附件中添加“（国家上年度职工平均工资公布后确定赔偿金额）通知书”。
四、附件应在正文下空一行、左空两格标识“附”，后标冒号和名称。附件如有序号使用阿拉伯数码（如“附：1.×××××”），并且附件名称后不加标点符号。